POVRAČILO STROŠKOV SAMOPLAČNIŠKIH ZDRAVSTVENIH STORITEV

Ali ste vedeli, da lahko iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja zahtevate povračilo nekaterih stroškov samoplačniških zdravstvenih storitev?

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ugotavlja upravičenost do povračila stroškov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenemu zavarovanju in Pravili obveznega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila) ter po postopku, ki ga določata. Omenjene določbe veljajo za vse zavarovane osebe enako.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja podrobneje določajo obseg storitev, ki so zagotovljene osebam z obveznim zdravstvenim zavarovanjem in uveljavljanje pravic do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti pri svojem osebnem zdravniku oziroma zobozdravniku.

Kljub temu, da zavarovana oseba načeloma nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, živili, medicinskimi pripomočki, zobno protetičnimi pripomočki in prevozi, če so bile te zdravstvene storitev opravljene v samoplačniški ambulanti, to ne pomeni, da ne obstajajo izjeme.

Kot izjema se šteje uveljavljanje zdravstvene storitve tudi v samoplačniških ambulantah pod pogojem, da se je šlo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. V tem primeru smo upravičeni do povračila stroška, kot če bi uveljavljali storitev pri izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti (koncesionar).

Na tej točki se vprašamo: “Kaj sploh spada pod nujno zdravljenje?” Za razjasnitev nam je v pomoč 100. čl. Pravil:

  1. ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev oziroma preprečitev izkrvavitve;
  2. preprečitev nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo, trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij;
  3. zdravljenje šoka;
  4. storitve pri kroničnih boleznih in stanjih, katerih opustitev bi neposredno in v krajšem času povzročila invalidnost, druge trajne okvare zdravja ali smrt;
  5. zdravljenje vročinskih stanj in preprečevanje širjenja infekcije, ki bi utegnila voditi do septičnega stanja;
  6. zdravljenje oziroma preprečevanje zastrupitev;
  7. zdravljenje zlomov kosti oziroma zvinov ter drugih poškodb, pri katerih je nujno posredovanje zdravnika;
  8. zdravila s pozitivne liste, ki so predpisana na recept za zdravljenje navedenih stanj;
  9. nujne prevoze z reševalnimi in drugimi vozili v teh primerih.

Nadalje je v 103. členu Pravil podrobneje opredeljeno kaj zgoraj naveden storitve sploh vključujejo:

– takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, vkolikor je to potrebno,

– oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij,

– zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo,

– zdravljenje zastrupitev,

– storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,

– zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,

– zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,

– pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo pravila;

– oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, če ta stanja lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja,

– zdravljenje močnejših krvavitev in

– oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

Zavod za zdravstveno zavarovanje po pregledu dokumentacije za uveljavljanje povračila samoplačniških zdravstvenih storitev za mnenje zaprosi tudi izvedenca Zavoda za presojo nujnosti opravljenih storitev, kakor tudi za specifikacijo zdravstvenih storitev, ki se priznajo kot povračilo stroškov. Izvedenec skladno z Navodilom o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev, ki določa pogodbene cene med izvajalcem in Zavodom ter Sklepom o odstotku vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem zavarovanju, pripravi obračun za povračilo opravljenih storitev.

Vloge za povračilo stroškov so dostopne na internetni strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, kjer imate povezave na povračila stroškov za:

  • nabavo medicinskih pripomočkov,
  • nakup zdravil,
  • zobozdravstvene storitve,
  • zdravstvene storitve v specialistično ambulantni in bolnišnišni dejavnosti
  • nujne prevoze z reševalnimi vozili
  • zdravstvene storitve v tujini.

Vlogi je potrebno priložiti vso pripadajočo dokumentacijo kot so npr. originalni računi, potrdila o plačilu.

(pripravila Diana Dević diplomirana pravnica)

POVRAČILO STROŠKOV SAMOPLAČNIŠKIH ZDRAVSTVENIH STORITEV

You May Also Like